Учебно-практическое учреждение «Центр медиации и переговоров»

                                                           ________________________________________________
Ф.И.О.

                                                          _________________________________________________
                                                                               паспортные данные, 

                                                             ___________________________________________________________
                                                                             место жительства

_________________________________________________
                                                                                                                      контактный телефон и e-mail

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу организовать проведение процедуры медиации  и назначить медиатора 

____________________ _________________________________________________________

ФИО

из Рекомендательного списка медиаторов Центра/Назначение медиатора доверяю Центру.

(нужное подчеркнуть)

Предварительное согласие второй стороны на проведение   процедуры медиации

________________________.
(имеется/отсутствует)

Данные о второй стороне: _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________

(наименование или Ф.И.О. 2 стороны, ее контактные данные: адрес, телефон,e-mail)

Прошу сделать предложение о проведении  медиации

_____________________________________________________________________________

Предмет спора/конфликта: ______________________________________________________

(краткое описание)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:
1.	копия паспорта; 

2._____________________________________________________________________

3._____________________________________________________________________

4.____________________________________________________________________
 
_______________	________________	
дата	подпись